Formulaire de consentement pour le sans rendez-vous

Description:

Conditions :

Je suis conscient(e) que le service est limité à un total maximal de 4 rencontres, autrement il faut faire une demande de consultation psychologique ou de psychothérapie sous réserve de disponibilité de ces services. Ce service est offert de façon limitée en fonction de nos disponibilités. Avoir eu recours au service de consultation sans rendez-vous ne garantit pas une disponibilité aux autres services. Des références vers d’autres services ou organismes peuvent être effectuées au terme des rencontres.

Frais spéciaux :

Frais pour services spéciaux tel que: transmission de documents, entrevue téléphonique avec d’autres professionnels. Le client sera alors informé des coûts au moment de sa demande.

Modalités :

Paiement lors des rencontres :

Par virement Interac –
Il est demandé de faire le virement tout juste *avant* la rencontre.
Le virement sera accepté *après* la rencontre seulement.

 

Pour nous aider à bien identifier votre dossier lors de vos paiements par virement veuillez utiliser ces question/réponse :
*Question de sécurité, veuillez inscrire « prénom »
*La réponse, veuillez inscrire le prénom de la personne au dossier.

Consentement libre et éclairé:

CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉ

Approche théorique : L’approche utilisée se veut intégrative de différentes approches. Elle repose essentiellement sur l’approche cognitive-comportementale (TCC), avec une compréhension appliquée de la thérapie des schémas et de la thérapie de l’acceptation et de l’engagement. La TCC est basée sur un modèle des troubles émotionnels où les comportements, les pensées et les émotions sont en interrelation. 

Stratégies d’intervention : Des questionnaires écrits peuvent être utilisés pour évaluer votre fonctionnement et vos symptômes, ainsi que mesurer votre évolution. Selon vos caractéristiques personnelles (préférences, personnalité, capacités) et les objectifs thérapeutiques établis, les stratégies d’intervention peuvent prendre la forme d’exercices écrits ou comportementaux plus ou moins structurés en rencontre ou dans votre quotidien. Il peut parfois s’agir de développer des stratégies de réflexion ou d’observation (p. exemple : grille d’auto-observation pour travailler la régulation émotionnelle ou la restructuration de certaines pensées dérangeantes). À d’autres moments, il peut être convenu de faire un exercice ou des actions pour apaiser une souffrance (ex: pleine conscience), développer une habileté, changer un comportement ou sortir de votre zone de confort en fonction de vos valeurs et de vos buts.

Services : consultation psychologique sans rendez-vous.

Modalité des rencontres : en visioconférence par ZOOM sécurisé. Voir le complément d’information au formulaire de consentement – Suivi psychologique en visioconférence.

Durée : La durée des séances est de 45 minutes et 15 minutes de préparation et de rédaction de la note évolutive.

Fréquence des rencontres : Il n’y a pas de fréquence recommandée pour le service sans rendez-vous, contrairement à une psychothérapie où une fréquence de rencontre vous est recommandée et une plage horaire vous est réservée, . Vous pouvez prendre rendez-vous lorsque vous en ressentez le besoin selon nos disponibilités communes jusqu’à un maximum de 4 rencontres.

Ponctualité : Il est fortement recommandé de se connecter un peu avant l’heure à son rendez-vous puisque la psychologue ne peut dépasser le temps de 45 minutes alloué à une séance sans risquer de pénaliser les clients qui suivent. Les services sont facturés en fonction de l’heure prévue du rendez-vous.

Politique d’annulation: Lorsque vous réservez une consultation au service sans rendez-vous, votre plage de consultation vous est réservée. Si vous devez déplacer ou annuler un rendez-vous, il est demandé de s’y prendre le plus rapidement possible et au minimum 24 heures avant la rencontre prévue si le rendez-vous est pris d’avance et au minimum 2 heures avant la rencontre prévue si le rendez-vous est pris le jour même. La totalité (100 %) des honoraires est facturée pour les annulations signalées dans un délai ne respectant pas notre politique ou les oublis de rencontres. Il est demandé de signaler les retards (au maximum 15 minutes) par courriel au cliniquepsy.vm@hotmail.com. La rencontre prendra fin à la même heure que celle qui était prévue initialement. Les retards non avisés excédant 15 minutes seront traités comme une absence et les frais échéants s’appliqueront. Notez qu’il n’est pas possible de déclarer ces frais administratifs à des fins de remboursement par les assurances médicales, ni pour déduction fiscale. Le paiement du compte en souffrance est demandé avant qu’un prochain rendez-vous soit offert. Nous nous réservons le droit de ne plus offrir de services lorsqu’il y a absences ou modifications de rendez-vous répétés.

Honoraires professionnels: Les honoraires en vigueur pour les service sans rendez-vous est sujet à majoration à tous les ans et le nouveau taux majoré sera indiqué dans le formulaire de consentement.

Modalités de paiements: Les honoraires professionnels sont payables par virement Interac. Pour éviter les oublis de paiements, il est demandé de faire la transaction tout juste avant la rencontre. Le virement sera accepté après la rencontre seulement. Aucune rencontre ne sera effectuée lorsqu’il y a des soldes impayés au compte.

Dans le cadre du service sans rendez-vous, les mandats en collaboration avec les tiers payeurs (CNESST, SAAQ, IVAC, ACC, PAE, GRC, assureurs privés etc.) ne sont pas acceptés. Il est de votre responsabilité de payer les honoraires professionnels et de vous faire rembourser s’il y a lieu auprès de votre assureur.

Confidentialité : Toute entrevue entre le client et la psychologue de même que les informations fournies dans le dossier du client sont strictement confidentielles et sont protégées par le secret professionnel. Nul ne peut avoir accès à vos informations, sans votre consentement. Toutefois, des circonstances exceptionnelles obligent la divulgation d’informations personnelles en cas de danger imminent pour soi ou autrui. La loi sur la protection de la jeunesse (DPJ) oblige la divulgation de tous mauvais traitements actuels ou prémédités sur des personnes mineures identifiées. La psychologue est également tenue de dénoncer un client qui planifierait de commettre un acte criminel grave pouvant entraîner des blessures ou la mort de personnes. Cependant, un crime antérieurement commis ne peut être rapporté. En ce qui concerne la confidentialité dans le cadre des rencontres psychologiques avec les adolescents (14-17 ans), sachez que les parents ont le droit d’avoir accès au dossier de leur enfant s’ils le demandent.

À titre de psychologue traitant, la confidentialité des informations vous concernant est respectée dans tous les aspects de mon travail.  À ce titre, je tiens à vous informer que j’utilise pour la gestion clinique et administrative de votre dossier la plateforme PSYLOG. Cette plateforme est créée et hébergée au Québec en conformité avec les règles québécoises sur la gestion des renseignements personnels (loi 25) ainsi que les normes strictes de confidentialité édictées par L’Ordre des Psychologues du Québec.  Soyez assurés qu’aucune utilisation ne sera faite de vos données personnelles en dehors de la tenue de mon dossier dans le cadre du mandat que vous m’avez confié.

Pour des informations plus détaillées sur la politique de confidentialité et de traitement de vos renseignements personnels, veuillez consulter la politique de confidentialité de la Clinique de psychologie Valérie Mongeau.

Interventions : Les consultations dans le cadre du service de sans rendez-vous ne constituent pas une psychothérapie en soi, comme le décrit l’Ordre des psychologues du Québec, c’est-à-dire qui vise à engendrer des changements de manières de penser ou de réagir chez une personne, que ce soit au niveau de ses comportements ou de ses émotions. Ces changements s’effectuent dans le but d’amener la personne à mieux se sentir et se comprendre, en faisant des choix, en trouvant des réponses à ses questionnements, ainsi que des solutions à ses problèmes. Néanmoins, les consultations sans rendez-vous peuvent faire partie d’une processus psychothérapeutique ou être une amorce à une psychothérapie. Selon votre motif de consultation, certaines interventions utilisées peuvent avoir une visée psychothérapeutique, autrement, les interventions utilisées peuvent comprendre de l’accompagnement, du soutien, de l’éducation psychologique, du coaching et de l’intervention de crise.

Inconvénients : Une consultation psychologique comporte peu d’inconvénients à l’exception de se présenter au rendez-vous et à éprouver possiblement des sentiments d’inconfort et de malaise en parlant des difficultés vécues.

Droit au retrait : La participation aux rencontres de consultations psychologiques est libre et volontaire. Vous pouvez mettre fin aux rencontres et retirer votre consentement à tout moment, sans pénalité. Il pourrait toutefois être pertinent de prendre le temps de discuter de cette décision avec la psychologue. S’il y a retrait de la rencontre, les honoraires professionnels devront tout de même être acquittés.

Cession de dossiers : Des mesures ont été prises avec une autre psychologue dans l’éventualité où je ne serais plus en mesure de m’occuper de mes dossiers clients (ex: maladie, décès). Cette personne a été mandatée pour agir comme gardienne provisoire de mes dossiers en cas de besoin. Cette situation impliquerait alors un partage des informations contenues dans votre dossier à cette psychologue uniquement. Son rôle serait de vous contacter pour vous aviser de la situation et de vous assister pour transférer votre dossier à un autre professionnel si elle-même n’était pas en mesure de poursuivre le suivi avec vous.